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盐池县医疗保障局 盐池县卫生健康局 盐池县财政局关于印发盐池县2019年度 基本医疗保险支付方式改革实施方案 的通知

索引号 640323048/2019-00062 文号 生成日期 2019-10-22
公开方式 主动公开 发布机构 盐池县医疗保障局 责任部门

盐池县医疗保障局 盐池县卫生健康局

盐池县财政局关于印发盐池县2019年度

基本医疗保险支付方式改革实施方案

的通知

 

各医疗机构:

    现将《盐池县2019年度基本医疗保险支付方式改革实施方案》印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

 



盐池县医疗保障局                                                                                  盐池县卫生健康局



                            盐池县财政局

                                                           2019930

(此件公开发布)

 

 

盐池县2019年度基本医疗保险

支付方式改革实施方案

 

深化基本医疗保险支付方式改革,是加强基本医疗保险管理和推进医药卫生体制改革的重要环节,对医疗服务行为和医疗资源配置起到重要的调节和引导作用。根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、自治区人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(宁政办发〔2018〕4号)、自治区党委办公厅 人民政府办公厅《关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见》(宁党办〔2019〕48号)和《盐池县县域综合医改试点工作实施方案》等文件精神,为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的调节和引导作用,现结合我县实际,制定如下实施方案。

一、目的和原则

主要目的:结合基本医疗保险基金收支预算,合理确定总额控制目标,将总额控制目标分解到各协议医疗机构;建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗费用过快增长,提升基本医疗保险绩效,更好地保障人民群众基本医疗权益。

基本原则:一是坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,控制医疗费用过快增长。以各医疗机构2016年-2018年三年来实际支付医保资金平均数确定打包付费总额,建立按项目付费的“总额预付、风险共担、超支自付、结余留用”的结算制度,提高各协议医疗机构自我约束、强化管理、控制成本、提升质量的积极性和主动性。二是实现三医联动、协调推进的原则。统筹推进医疗、医保、医药各项改革,注重改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应。

二、医疗费用总额控制指标

医保经办机构每年年初制定当年基金收支预算,以基金预算收入总量为基数,先预留县内民营医疗机构和县外医疗机构发生的医疗费用后,综合各医疗机构所承担的社会责任、医疗条件、医疗技术和医保系统中连续近三年所反映的各项数据以及履行医疗服务协议等情况进行合理的测算。对中医医院发展中医事业给予适当的倾斜。各医疗机构根据全年打包费用按季度合理控制本季度医疗费用。

三、医疗费用结算和奖励

(一)根据自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生厅《关于改革医疗保险付费方式有效控制医疗费不合理增长的实施意见》(宁人社发〔2011〕325号)要求,根据分配给各协议医疗机构年度医保基金支付预算总额,将年度预算总额的70%按季度预付给协议医疗机构,剩余30%根据年度服务协议考核后再予支付。具体分配情况见附件《盐池县2019年度基本医疗保险住院费用总额控制各医院服务量和资金指标分配表》和《盐池县2019年城乡居民普通门诊费用总额控制各协议医疗机构指标分配表》。

(二)严格实行转诊转院制度,医保局将进行动态监控。年终如有结余资金可进行适当调整。

(三)对年度内开展填补我县医疗技术或医疗资源空白的医疗机构,将运用结余资金予以奖励或补助。

(四)总额控制实行动态管理,如发现定点医疗机构存在违规行为,将停止或减少基金拨付。

(五)对积极参与公益事业的医疗机构,在分配下一年度总额控制额度时,予以增加。如:白内障复明工程、建档立卡户绿色通道、重点优抚对象、农村低保、城市低保等公益性事业。

(六)根据县域综合医改的文件要求,县域内各医疗机构实行双向转诊、分级诊疗,按分级诊疗相关考核细则予以考核,年终在各医疗机构30%预留资金中给予兑现;县级医疗机构把县外属于县级能够诊治的患者拉回到县内就诊,使县内住院率比上年提高,资金从县域外预留资金给予兑现。

四、考核办法

(一)完成预算规定服务人次80%以下的,按以下规定考核:

1.实际发生费用在定额预算费用80%以下的,据实支付;

2.实际发生费用在定额预算费用80%以上、90%以内的,医保基金核拨50%,医疗机构承担50%;

3.实际发生费用在定额预算费用90%以上的,超支部分由医疗机构承担。

(二)完成预算规定服务人次80%(含80%)以上100%以内的,按以下规定考核:

1.实际发生费用在规定预算费用80%以下的,据实支付;

2.实际发生费用在规定预算费用80%以上、100%以内的,据实拨付,结余部分留用;

3.实际发生费用超过规定预算费用,超支部分由医疗机构全额负担。

(三)服务人次在预算规定服务人次100%以上的,实际发生费用超过规定预算费用,超支部分由医疗机构全额负担。

五、监督管理 

医疗保险付费总额控制制度实施以后,医疗保险管理模式将由医保局监管转向医疗集团自我约束、自我管理、自我控制转变。医疗集团要制定相应的监管、考核方案并根据总额控制指标,加强内部管理,不断提升医疗服务质量与水平。

(一)不断完善协议内容。将医疗保险付费总额控制内容纳入定点医疗服务协议,建立健全医疗保险服务监控指标体系,坚持“以病人为中心”的服务准则,使定点医疗机构医疗行为更加合理。

(二)加强对定点医疗机构的监督检查。进一步完善和细化考核指标,将住院率、次均医疗费用、大型检查阳性率、物理治疗与康复费占住院费用的比例等指标作为重点考核内容。同时,进一步加大宣传力度,引入参保人群满意度调查、群众举报等方式,完善协议考核评价办法。充分利用信息管理系统,强化对医疗行为和医疗费用的监控。将监测、考评和监督检查的结果与医疗保险付费总额挂钩。

(三)坚决杜绝推诿拒收参保患者、减少服务内容、降低入出院标准、增加个人负担、强迫参保人员出院等现象的发生,一经查实,根据相关法律法规及医疗机构协议处理。对群众反映强烈、影响全县医保政策实施的人和事,将严肃查处,追究相关人员责任。为防止定点医院推诿病人情况发生,各定点医院当年住院人次不得少于上年度住院人次的90%,住院人次达不到规定比例的,将少于人次的住院平均费用额作为扣减项,在年终清算时一并扣除。

(四)各定点医疗机构要强化自我管理,加强医德医风教育,传达落实总额预付实施方案,合理控制医疗费用,严格把握出入院指征,认真控制“不合理检查、不合理治疗、不合理用药”等不规范的医疗服务行为,有效的降低次均费用。

(五)在日常管理中,通过监控系统筛查、外部举报投诉、监督检查、实地稽核或委托第三方机构等途径对下列行为进行稽核调查:

1.提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料;

2.允许非参保人员以参保人员名义就医或冒用他人医保凭证;

3.虚记费用、将非医保支付项目串换为医保支付项目;

4.超标准收费、重复收费或搭车带药;

5.不按照病情需要滥用大型设备检查、贵重药品或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务;

6.将不符合住院条件的参保人员收治住院、分解住院、重复住院或者故意延长其住院期限;

7.分解收费、超量开药;

8.违法违规或违反医保协议的其他行为;

稽核过程中发现上述违规行为情节轻的、对已支付的违规费用予以追回并提请同级医疗保障行政部门进行行政处罚2-5倍的罚款,情节严重的可作出解除协议处理。

六、几点要求

(一)加强组织领导。实行总额控制工作任务重,要求高,难度大,关系广大人民群众的切身利益。辖区内各协议医疗机构要高度重视,加强领导,统一思想,做到领导到位,组织到位,工作到位。要结合实际控制医疗费用,主要负责人要亲自抓,齐心协力,抓好落实,确保医疗费用总额控制工作见实效,控制医疗费用不合理增长。

(二)加强政策宣传。实行医疗费用总额控制。涉及到多方面利益关系的调整,离不开广大人民群众、各医疗机构的理解和支持。要从实际出发,加大宣传力度,正确把握舆论导向,坚持以正面宣传为主,充分利用各种宣传媒体,广泛开展宣传活动,为政策实施营造良好的舆论氛围。

(三)加强监督检查。医保局要加强监督检查力度,充分利用医保网格化管理工作把推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为纳入协议管理,对出现严重违规行为的医疗机构,将扣减总额控制指标或暂停服务协议。

 

附件:1.盐池县2019年度基本医疗保险住院费用总额 控制县级医院指标分配表

     2.盐池县2019年城乡居民门诊统筹费用总额控制县级医院指标分配表

     3.盐池县2019年度基本医疗保险住院费用总额控制各医院指标分配表

    4.盐池县2019年上、下半年城乡居民门诊统筹费用总额控制乡镇卫生院指标分配表

    5.盐池县2019年城乡居民门诊统筹费用总额制社区服务中心、站及民营医院指标分配表


 

 

 

 

 

 

 



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