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盐池县委办公室 人民政府办公室 关于印发《盐池县2019年打击欺诈骗保专项治理行动实施方案》的通知

索引号 640323036/2019-00013 文号 盐党办综〔2019〕28号 生成日期 2019-04-18
公开方式 主动公开 发布机构 盐池县县委办 责任部门

盐池县委办公室 人民政府办公室

关于印发《盐池县2019年打击欺诈骗保专项治理行动实施方案》的通知

乡镇党委(街道党工委),政府(街道办事处),县直各党委(党组),县委、政府各部门,直属各事业单位,各人民团体:

现将《盐池县2019年打击欺诈骗保专项治理行动实施方案》印发给你们,请认真遵照执行。

中共盐池县委办公室

盐池县人民政府办公室

2019418

盐池县2019年打击欺诈骗保专项治理

行动实施方案

根据自治区医疗保障局《关于印发2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》(宁医保发〔201953)要求,为持续巩固打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理成果,进一步加大对欺诈骗保行为的查处力度,保持基金监管高压态势,切实维护医保基金安全,结合我县实际情况,制定本实施方案。

一、工作目标

在全县开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的基础上,进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以医保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以医保经办、住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,逐一排查医保经办、定点医药机构违规违法行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖。加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

二、组织领导及职责分工

为加强部门沟通,促进联合执法,扎实开展打击欺诈骗保专项治理行动,进一步加大打击欺诈骗保专项治理和整改力度,加强组织保障,强化领导管理,成立打击欺诈骗保专项治理行动领导小组。

 :徐经生  县委常委

副组长:马瑞英  县人民政府副县长

 :宗茂彬  县纪委副书记、监委副主任

张旭斌  县委网络安全和信息化委员会办公室主任

刘光宏  县公安局副局长

张立泽  县财政局局长

卢星明  县人力资源和社会保障局局长

郭晓澜  县文化旅游广电局局长

陈志红  县卫生健康局局长

袁志杰  县审计局局长

郭文科  县市场监督管理局局长

鲍菊艳  县医疗保障局局长

打击欺诈骗保专项治理领导小组办公室设在盐池县医疗保障局,鲍菊艳同志兼任办公室主任。

次专项治理行动由县医疗保障局牵头组织,纪委监委、网信办、公安、财政、人社、文广、卫生健康、审计、市场监管等部门共同参与配合,专项治理成员单位具体职责分工如下:

纪委监委:加强对公职人员履职尽责监督检查,对懒政、怠政、不作为、慢作为、乱作为、贪污渎职等行为严肃问责处置。

网信办:及时通过预判预警、监测报告、舆情管控、网下处置、回应引导,做好打击欺诈骗保互联网风险应急处置工作。

公安局:依法办理医保领域发生的刑事案件;会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

财政局:对医疗保险服务中心财务管理制度进行监督检查,并督促整改完善。

人社局:配合开展专项治理检查,提供智能监控信息化数据支撑。

文广局:通过新闻媒体、电视广播等形式加强宣传报道,营造打击欺诈骗保、维护基金安全浓厚氛围,引导公众加强舆论监督。

卫健局:督促医疗机构配合专项治理检查。参与县内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

审计局:对医疗保险服务中心医保基金的财务收支情况进行审计评价,做出审计决定或提出审计建议。

市场监管局: 检查定点零售药店药品(药械)质量及购进、销售票据是否完整,购销存台账是否一致,确保药品、药械质量安全可追溯,并对药品进行盘库,将检查结果及时报送打击欺诈骗保专项治理领导小组办公室。

医疗保障局:负责拟定专项治理工作方案并牵头组织实施全程跟踪并汇总专项治理情况。具体负责对医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责票据的核查,对违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。

、专项治理重点

本次专项治理行动,根据监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等违法违规行为; 村级卫生室,重点查处聚敛盗刷社保卡、虚构门诊服务、伪造门诊病历票据;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为;参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为;医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构)重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗内外勾结等行为。

四、实施步骤

本次专项治理从20194月到11月。主要分为动员部署、集中宣传、自查自纠、集中整治、总结提升五个阶段。

第一阶段:动员部署阶段(48418)。制定印发专项治理工作实施方案,进行安排部署,同步公布我县医疗保障领域欺诈骗保投诉电话,并将工作方案报自治区医疗保障局基金监管处。

第二阶段:集中宣传阶段(418430日)。县医疗保障局联合纪委监委、公安、人社、卫生健康、市场监管等部门结合开展打击欺诈骗保,维护基金安全集中宣传月活动,通过搭设站点、公布举报电话,定点医疗机构、定点药店、参保人员代表宣誓,发放宣传海报、折页,播放宣传片等多种形式开展打击欺诈骗保专项治理行动。

第三阶段:自查自纠阶段(51531)医疗保险服务中心、各医保定点协议机构,要以住院和门诊服务,药店购药服务为主要内容,开展自查自纠;要对照各自岗位职责、经办流程、《定点医疗服务协议》等全面排查。自查结束后,要于530日前将自查发现的问题、整改措施及意见建议上报打击欺诈骗保专项治理领导小组办公室

第四阶段:集中整治阶段(611031日)县医疗保障局要牵头组织打击欺诈骗保专项治理领导小组成员单位,按照专项治理重点内容和自查阶段查出的问题,对医疗保险服务中心、各医保定点协议机构逐一进行检查;要结合日常监管和举报线索,对锁定的可疑机构和个人进行重点检查,必要时引进第三方监督检查。对检查中出现的体制机制、经办流程等方面的问题,县医疗保障局要邀请自治区医疗保障局进行指导规范;对查实的违法违规案件,根据医疗保障管理有关法规进行处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理。同时,县医疗保障局要会同卫生健康等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送县公安局或县纪委监委处理。

第五阶段:总结提升阶段(1111231)。集中整治结束后,打击欺诈骗保专项治理行动领导小组办公室要认真总结专项治理行动中的好经验、好做法,巩固打击欺诈骗保专项治理成果。要加强指导医疗保险服务中心、定点协议机构完善管理办法等内控制度,使专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。

五、工作要求

()统一思想,加强领导。专项治理领导小组成员单位要切实提高政治站位,高度重视,加强组织领导,落实工作责任。县医疗保障局主要负责人是专项治理第一责任人,其他各成员单位要指定1名分管领导负责打击欺诈骗保专项治理工作,确保专项治理取得实效。要按照本方案,认真组织落实,加强督导检查。对治理中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。

()协调联动,形成合力。县医疗保障局要充分发挥牵头组织作用,带领县打击欺诈骗保专项治理领导小组,根据部门的职责和分工,各负其责,各司其职,集中查办违法案件。同时各成员单位之间要互通信息,共同取证、共享证据,及时反馈工作动态,真正形成反欺诈专项治理工作合力。

()严格要求,确保实效。要严格按照工作方案要求,采取强有力措施,严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传,畅通举报渠道,明确举报奖励实施细则,专人负责,限时响应,限时反馈。要聚焦重点内容严查骗保行为,综合运用协议处理与行政处罚手段,对检查发现的违规行为,要依法依规从严从快从重查处。

()严明纪律,依法检查。专项治理领导小组各成员单位,要以高度的责任感和使命感,加强工作配合,严明工作纪律,认真开展检查,督导各定点协议机构、医保中心各室认真整改落实,完善内控流程,确保检查不走过场、不流于形式。在开展专项治理中,要严格遵守国家和自治区相关法律法规,依法依规开展检查,严格遵守各项纪律规定。严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

()广泛宣传,营造氛围。县医疗保障局要在整个专项治理行动过程中加强宣传解读医疗保险基金监管法律法规及政策规定,要通过电视、广播、网络、微信等渠道,进一步发动社会力量积极参与线索举报,积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件,营造打击欺诈骗保社会氛围。

中共盐池县委办公室

盐池县人民政府办公室

2019418

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