盐池县人民政府

           行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)

    申请人(自然人):(姓名)           性别           出生年月           

    身份证(其他有效证件)号码                    工作单位              

    住所(联系地址)                   邮政编码              电话       

    [(法人或者其他组织)(名称)                                         

    住所(联系地址)                   邮政编码              电话       

    法定代表人或者主要负责人(姓名)                职务               ]

    委托代理人:(姓名)                      电话                       

    被申请人:(作出具体行政行为的机关名称)                             

    行政复议请求:                                                     

                         。

    事实和理由:                                                       

                         。

    此致

(行政复议机关名称)                    

    附件:1.申请书副本   份

         2.申请人身份证明材料复印件

         3.其他有关材料   份

         4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人(签名或者盖章):              

(申请行政复议的日期)    年   月   日